NHỒI MÁU CƠ TIM: TỔNG QUAN BỆNH HỌC, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆN ĐẠI
BS. Hồ Tiến Thành
Đại cương
Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới. Bệnh thuộc nhóm hội chứng mạch vành cấp, xảy ra khi lưu lượng máu qua động mạch vành bị giảm hoặc tắc nghẽn đột ngột, dẫn đến thiếu máu nuôi cơ tim kéo dài và gây hoại tử tế bào cơ tim.
Mặc dù những tiến bộ trong chẩn đoán sớm, tái thông mạch và điều trị nội khoa đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong, các biến chứng cấp tính và mạn tính sau nhồi máu cơ tim vẫn là gánh nặng đáng kể đối với hệ thống y tế và chất lượng sống của người bệnh.
Tim được cấp máu chủ yếu bởi hai hệ động mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải. Khi một hoặc nhiều nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, vùng cơ tim tương ứng sẽ rơi vào tình trạng thiếu oxy và hoại tử nếu không được tái tưới máu kịp thời.
Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân chủ yếu của Nhồi máu cơ tim là xơ vữa động mạch vành. Quá trình này bắt đầu bằng tổn thương nội mô mạch máu, tạo điều kiện cho cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) tích tụ trong thành động mạch.
Theo thời gian, các mảng xơ vữa hình thành với thành phần gồm: Cholesterol, Canxi, Tế bào viêm, Mảnh vụn tế bào, Mô sợi
Khi mảng xơ vữa mất ổn định và nứt vỡ, tiểu cầu sẽ hoạt hóa và hình thành huyết khối nội mạch. Huyết khối này gây tắc nghẽn cấp tính động mạch vành, làm gián đoạn dòng máu đến cơ tim và dẫn đến hoại tử cơ tim.
Các yếu tố thúc đẩy tiến triển xơ vữa bao gồm:
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
- Hút thuốc lá
- Béo phì
- Ít vận động
- Stress kéo dài
- Tuổi cao và yếu tố di truyền
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng điển hình
Triệu chứng kinh điển của nhồi máu cơ tim là đau thắt ngực kiểu mạch vành:
- Đau sau xương ức hoặc vùng trước tim trái
- Tính chất đau đè nặng, bóp nghẹt hoặc nóng rát
- Thời gian kéo dài trên 20 phút
- Có thể lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, cánh tay trái hoặc ra sau lưng
- Ít đáp ứng với nitrate ngậm dưới lưỡi
Các triệu chứng kèm theo gồm:
- Khó thở
- Vã mồ hôi lạnh
- Buồn nôn hoặc nôn
- Chóng mặt
- Hồi hộp
- Lo âu, kích thích
- Ngất
Thể không điển hình
Một số nhóm đối tượng có thể không xuất hiện đau ngực rõ ràng:
- Người cao tuổi
- Phụ nữ
- Bệnh nhân Đái tháo đường
Các biểu hiện thay thế có thể gồm:
- Khó thở đơn thuần
- Mệt nhiều
- Đau thượng vị
- Rối loạn tri giác
- Tụt huyết áp
- Ngất
Trong một số trường hợp, biểu hiện đầu tiên có thể là ngừng tim đột ngột.
Chẩn đoán
Điện tâm đồ (ECG)
Là xét nghiệm nền tảng giúp phát hiện:
- ST chênh lên hoặc chênh xuống
- Sóng Q bệnh lý
- Rối loạn nhịp tim
- Block dẫn truyền
Điện tâm đồ giúp phân loại:
- Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
- Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
Dấu ấn sinh học tim
Các marker quan trọng gồm:
- Troponin I
- Troponin T
Sự tăng Troponin phản ánh tổn thương và hoại tử cơ tim
Chẩn đoán hình ảnh
Bao gồm:
- Siêu âm tim
- Siêu âm tim gắng sức
- CT động mạch vành
Chụp động mạch vành qua da (DSA)
Chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương mạch vành.
Biến chứng
Biến chứng cấp
Các biến chứng thường gặp gồm:
- Rối loạn nhịp tim: Có thể xuất hiện ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất hoặc rung thất — nguyên nhân hàng đầu gây đột tử sớm.
- Sốc tim: Xảy ra khi diện tích cơ tim hoại tử lớn làm suy giảm nghiêm trọng chức năng co bóp.
- Suy tim: Có thể biểu hiện bằng phù phổi cấp hoặc suy tim mạn tiến triển.
- Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu: Bao gồm hội chứng Dressler do cơ chế tự miễn.
- Ngừng tim: Là biến chứng tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao nếu không hồi sức kịp thời.
Biến chứng cơ học
Bao gồm:
- Hở van hai lá cấp do đứt cơ nhú
- Thủng vách liên thất
- Vỡ thành tự do thất trái
- Tràn máu màng tim
Điều trị
Điều trị hỗ trợ
Bao gồm:
- Thở oxy khi giảm SpO₂
- Giảm đau
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Thuốc chống đông
- Thuốc kiểm soát nhịp tim và huyết áp
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI)
Can thiệp mạch vành qua da là phương pháp điều trị ưu tiên hiện nay đối với STEMI.
Trong thủ thuật:
- Bác sĩ luồn catheter qua động mạch quay hoặc động mạch đùi
- Xác định vị trí tắc nghẽn bằng chụp mạch vành
- Nong bóng và đặt stent để tái thông dòng máu
PCI giúp:
- Giảm diện tích hoại tử cơ tim
- Giảm biến chứng
- Cải thiện tiên lượng sống còn
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được chỉ định trong các trường hợp:
- Tổn thương nhiều nhánh mạch vành
- Tổn thương thân chung động mạch vành trái
- Không phù hợp với PCI
- Phẫu thuật sử dụng đoạn mạch từ nơi khác để tạo cầu nối vượt qua vị trí tắc nghẽn.
Điều trị lâu dài và phục hồi chức năng tim mạch
Sau giai đoạn cấp, bệnh nhân cần điều trị duy trì lâu dài nhằm phòng ngừa tái phát và cải thiện chất lượng sống.
Điều trị nội khoa duy trì
Các nhóm thuốc thường sử dụng:
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Statin hạ lipid máu
- Chẹn beta giao cảm
- Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin
Thay đổi lối sống
Khuyến cáo bao gồm:
- Ngừng hút thuốc lá
- Kiểm soát cân nặng
- Tập thể dục đều đặn
- Chế độ ăn giảm muối và chất béo bão hòa
- Kiểm soát đường huyết và huyết áp
- Hạn chế rượu bia
- Giảm stress tâm lý
Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào:
- Thời gian tái thông mạch vành
- Diện tích cơ tim hoại tử
- Chức năng thất trái
- Các bệnh lý đi kèm
- Mức độ tuân thủ điều trị lâu dài
Mặc dù tỷ lệ sống sau nhồi máu cơ tim đã cải thiện đáng kể, người bệnh vẫn có nguy cơ:
- Tái nhồi máu cơ tim
- Suy tim mạn
- Rối loạn nhịp nguy hiểm
- Đột tử tim
Phòng ngừa
Phòng ngừa bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim tập trung vào kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch:
- Kiểm soát huyết áp
- Kiểm soát lipid máu
- Điều trị tốt Đái tháo đường
- Duy trì BMI phù hợp
- Tăng cường vận động thể lực
- Bỏ thuốc lá
Nhồi máu cơ tim là tình trạng cấp cứu tim mạch nguy hiểm với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Việc nhận biết sớm triệu chứng, chẩn đoán kịp thời và tái thông mạch vành nhanh chóng có vai trò quyết định trong việc bảo tồn chức năng cơ tim và cải thiện tiên lượng sống. Bên cạnh điều trị cấp cứu, quản lý lâu dài các yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống đóng vai trò nền tảng trong phòng ngừa tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
